引言：
热实结胸又分为大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证(
结胸证，多因误下邪热内陷，或未经误下，邪热内入与水饮相互搏结而形成“脉沉而紧，心下痛，按之石硬)
摘要：
总结：痛泻
组成：白芍、白朮、陈皮、防风
主治：治痛泻不止。
加减：久泻加升麻。
归经：足太阴厥阴药也
方义：(1)芍药泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛。(2)白朮苦燥湿，甘脯脾，温和中。(3)陈皮辛能利气，少香丸能燥湿醒脾，使气行则痛止。(4)防风辛能散肝，......
摘要：
总结：解表清里补中
组成：青皮﹑陈皮﹑黄连﹑黄柏﹑甘草﹑升麻﹑柴胡﹑桂枝﹑人参﹑黄耆﹑苍白朮妳厚朴﹑猪苓茯苓﹑泽泻﹑吴茱萸﹑白豆蔻﹑炒曲﹑麻黄杏仁
主治：1.治大便不通，小便赤涩，身面俱肿，色黄麻木。
2.身重如山，喘促无力，吐痰唾沫。
3.发热时躁，躁已振寒，项额......
经典探析：《伤寒论》方药解析——大陷胸汤证①上一页 ...炎等 一些病症. 大结胸证 的发生与腹部胆.胃.胰.大肠.小肠等有关. 以后各条文分别有叙述大结胸证[在]临床上 的不同表现.
除上述外,大陷胸汤与大承气汤亦有异同. 二者皆为苦寒泻下之峻剂,又都有芒硝.大黄,但病因.病位不同,药味配伍与用法也有差别. 大承气汤专主胃肠燥热实邪,燥结胃肠,必借芒硝.大黄推荡实邪,伍用枳实.厚朴行气导滞,有消痞除满,荡涤实热之功,且先煮枳实.厚朴,后纳大黄,取大黄生用性峻速,即所谓“治下者制宜急”之意. 大陷胸汤专主水热互结,水饮积聚胸腹,必兼重用逐饮之品,故用甘遂逐水下行,以通水谷之道,且先煮大黄,取大黄熟用性缓,即所谓“治上者制宜缓”之意. 可见大陷胸汤是 [在]甘遂下行逐水.通利二便 的作用下,才使芒硝.大黄发挥下夺之功,故较大承气汤更为峻烈. 【关注焦点:
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[在]辨本汤证时,需与栀子豉汤证鉴别. 本证是 水热互结,为有形之实邪,所见之躁烦.心中懊憹为实邪所致,故见心下硬痛;彼证是 无形邪热,郁扰胸膈,虽有烦躁.心中懊憹,但按之心下濡软, 一般不痛. 【健康导读:
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服本汤时需注意比如下事宜:(1)本方煎服方法:先煎大黄,去滓后纳芒硝,煮 一二沸. 后纳甘遂末,不去滓,温服. (2)甘遂为本方主药,须以末冲服,才能充分发挥药效. 因为甘遂 的泻下有效成分难溶于水,故入丸散剂则效大. 据原方剂量 一钱匕 的要求,今用1g左右为宜. (3)本方泻热逐水峻猛, 一般以体质壮实为宜,中病即止,防伤正气. 然而«医学六书»载“未快利,再服,势恶不能利,以意加服”. 可见本方之用,既注重防止利下过度,损伤正气,又要及时攻下,以防留邪为患. 是 否可连续服用,要依据药后快利与否及水邪是 否已除为准.
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之. (135)
[提要]
论未经误下 的大陷胸汤证.
[阐论]
伤寒六七日,虽未经误下,邪气亦可由表传里,热与水结而成实,产生热实结胸证. 言“结胸”,是 指病位;言“热实”,是 讲病性. “脉沉而紧,心下痛,按之石硬”是 大结胸证 的三个主症,可简称“结胸三症”,犹比如“麻黄八症” 一样,被看作临床辨证 的重要症状. “脉沉而紧”,沉主病[在]里,主病水;紧脉为实,主病痛,沉紧脉正反映热实结胸证 的相应脉象. “心下痛”,乃因水热互结于心下膈间,阻滞不通所致. “按之石硬”,切诊时有紧硬.胀满.紧张.疼痛之感,简言之,即拒按. 大结胸为水热互结,法当泻热逐水破结,治用大陷胸汤. 对热实结胸 的主要诊断,关键 一为“脉沉而紧”. 一为“心下痛,按之石硬”.
“脉沉而紧”见于本证,亦见于阴寒证中. 医家们早已注意二病脉证 的区别. 比如程郊倩说:“此外之紧脉以痛得之,不作寒断”,可谓卓见,所以此处沉紧脉作痛解. 值得注意 的是 沉紧之脉又可见于阴寒证中,故原文提出“结胸热实”作为辨证 的眼目. 正比如汪芩友说:“大抵辨结胸之法,但当凭证,最为有准. ”阴寒证 的脉沉紧是 里寒挟饮,比如茯苓桂枝白术甘草汤证,详见67条文.
“按之石硬”是 指切按腹部有坚硬比如石之感觉,且拒按. 从现代医学角度看,大陷胸汤证这 一现象,与炎症引起 的平滑肌痉挛有密切关系. 急腹症中 的急性胆道感染.胆石症.胰腺炎等[在]临床上所表现 的上腹疼痛.阵发性加剧及其腹部膨隆.全腹有压痛及反跳痛等症状与体征,与结胸热实 的“心下痛,按之石硬”有类似之处.
腹诊之法,最有重要意义,诊治胸腹疾患,必须进行腹诊,以索取四诊 的客观依据,才能正确辨证论治.
医案选录
医案 一:急性腹膜炎
李某,女,15岁,大连人. 发热头痛,周身不适,五六日后,突然发现上腹部疼痛,平均每到下午则发热更甚,乃到医院诊视,诊断为急性腹膜炎,留其住院. 其父因经济负担,乃转请中医治疗.
切其脉紧而有力,舌苔黄厚,大便已七日未解,小便色红而少,不欲饮食,时发谵语,周身亢热,腹肌板硬拒按.
此证从不大便.谵语.潮热分析,应属阳明燥热成实 的大承气汤证. 然从腹部泛发性疼痛板硬拒按,与舌苔虽黄厚但不燥分析,则又非大承气汤证. 此证乃由外感失治,邪热内陷同水饮相凝结而成为大陷胸汤证. 观其脉紧.心下痛.按之石硬为大结胸三证俱备,故治当急下.
大黄二钱,芒硝二钱,冬瓜子五钱,生苡仁五钱,甘遂末三分(另包). 令先煮大黄,汤成去滓,内入芒硝,火上 一沸,再下甘遂末与匀,嘱分两次服. 初服约 一时许,大便泻下,但不甚快,又将第二服分其半与之. 服后不久,大便畅通,水与大便齐下,约半痰盂多,患女身热腹痛顿消,腹肌变软,胃纳亦开,仍令糜粥自养.
(«伤寒挚要»)
医案二:大结胸证
温某,女,52岁,农民,1973年10月26日初诊. 患者平素喜饮冷水,四肢关节常感酸痛. 见少腹至心下痞满胀痛.拒按,心中懊憹,起卧不安,大便秘结,口渴,舌燥苔黄,脉寸浮关沉. 察其形素盛,必多痰湿,且喜冷饮多年,属膈间留饮为患,水与热互结心下,治宜大陷胸汤泻热逐水. 处方:甘遂 一钱半(醋炒),大黄四钱,芒硝三钱,水煎去滓,温分三服. 当年10月30日复诊,自诉药后得快利,胸腹满痛顿减,诸症减轻,仍照原方半量加味服三剂,病情好转. 停药数日,诸证复见. 比如此反复六次,此乃顽饮根固,药力不足,续与前方 一剂. 次日得悉心中懊憹比前更甚,坐立不安,患者因反应严重,试进稀粥 一小碗,以求暂安,突然倾吐清水数碗,此后诸证悉平. 半日后随访,痞消便畅,康复比如常. («新中医»1974年5期)
①
摘要：
总结：陈垢积滞
组成：黄牡牛肉(肥嫩者二﹑三十斤)
主治：陈垢积滞。
归经：此足太阴手足阳明药也。
方义：朱丹溪曰：「牛，坤土也。黄，土之色也。以顺为德，而法健为功者，牡之用也。肉，胃之药也。液，无形之物也。积聚久则形质成，依附肠胃，回薄曲折之处，以为窠臼，岂铢两之......
