摘要：
输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2～6%。临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男......
摘要：
20世纪70年代，随着“回归自然”潮流兴起，天然植物药在欧、美等经济发达国家被广泛应用。我国是中草药的生产大国，然而在世界中草药市场中仅有5%的市场份额。究其原因，是我国药材的科技含量不高，中药材原药质量不够稳定。为此，国家十分重视中药材原药现代化、科技化建设，加大了科技投入，并取得了一定成效，然而中药材原药质量形......
糖尿病
糖尿病(diabetesmellitus)是 一组常见 的代谢内分泌病,分原发性及继发性两类. 前者占绝大多数,有遗传倾向,其基本病理生理为绝对或者相对胰岛素分泌不足与胰升糖素活性增高所引起 的代谢紊乱,包括糖.蛋白质.脂肪.水及电解质等,严重时常导致酸碱平衡失常;其特征为高血糖.糖尿.葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常. 临床上早期无症状,至症状期才有多食.多饮.多尿.烦渴.善饥.消瘦或者肥胖.疲乏无力等症群,久病者常伴发心脑血管.肾.眼及神经等病变. 严重病例或者应激时可发生酮症酸中毒.高渗昏迷.乳酸性酸中毒而威胁生命,常易并发化脓性感染.尿路感染.肺结核等.
典型病例有三多症群提示本病. 轻症无症状者诊断完全依靠化验,常[在]健康检查或者因其他疾病而偶然发现. 不少病者首先发现并发症,然后追溯及本病. 但不论有无症状或者并发症,关键[在]于首先考虑到本病 的可能性而进行尿.血糖检查,方可确诊. 【关注焦点:
白领要防“低头综合征”】
【诊断】 【健康导读:
e时代的亚健康及数码医学调理】
1.比如有少量或者微量糖尿,且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验,并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为 一氧化铜而起反应,不少药物,比如吗啡.水杨酸类.水合氯醛.氨基匹林.对氨苯甲酸.很多柠檬酸.尿酸等与不少其他糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果. 故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成 的尿糖试条,可以避免假阳性结果. 【扩展阅读:
善待祖辈的遗产】
( 一)糖尿判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况. 尿糖测定结果仅供诊断参照,而确诊糖尿病需依靠血糖测定.
2.临床上有糖尿病征象或者嫌疑而尿糖反复阴性时,应注意测定空腹及饭后2小时血糖,以便除外肾糖阈升高 的情况.
(二)血糖测定血糖 的方法常用 的有三种:静脉血浆葡萄糖(vpg),毛细血管全血葡萄糖(cbg)与静脉全血葡萄糖(vbg). 其中以前二者最常采用. 以不同方法测得 的结果略有差异. vpg方法测得 的结果较cbg高10%,较vbg高15%左右. 分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高 的其他情况,比如注射糖后.各种内分泌疾患.脑部病变及应激性情况等,后文将述及. 轻症或者早期尤其是 ⅱ型病者空腹血糖可正常,不可轻易除外,必须作餐后2小时血糖或者糖耐量试验.
(三)糖耐量试验对于空腹血糖正常或者稍偏高而偶有糖尿 的患者,或者有糖尿病嫌疑 的患者(比如有阳性家族史,或者反复小产.早产.死胎.巨婴.难产.流产 的经产妇,或者屡发疮疖痈肿者等),须进行葡萄糖耐量试验. 但空腹血糖明显增高 的重型显性病例则诊断已能确定,很多葡萄糖可加重负担,应予免试.
1.口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,ogtt)最常用,以往成人采用 一次1百g,近年who建议用75g(或者不论成人或者儿童平均每kg标准体重1.75g,总量不超过75g)口服法. 于口服糖前及后1/2.1.2.3小时抽取静脉血测糖,同时搜集尿标本查尿糖.
结果:正常人(年龄15～50岁)空腹血糖为70～1百mg/dl(葡萄糖氧化酶等真糖法),糖吸收高峰见于30～60分钟内(50岁以上者后移), 一般不超过170mg/dl,2小时血糖浓度恢复正常范围,3小时可降至正常以下. 尿糖阴性. 1百g与75g法相较差别不大,仅后者血糖较早恢复正常. 年逾50岁者糖耐量往往生理性减低,于1小时峰值平均每增高10岁血糖增加10mg/dl.
诊断标准:目前多数采用1985年who提出 的暂行标准比如下:
⑴有糖尿病症状,任何时候静脉血浆葡萄糖≥2百mg/dl(11.1mmol/l)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/l)可确诊为糖尿病.
⑵比如结果可疑,应进行ogtt(成人口服葡萄糖75g),儿童平均每kg体重1.75g,总量不超过75g),2小时血糖≥2百mg/dl(11.1mmol/l)可诊断为糖尿病. 血糖>140mg/dl～1c测定对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近2～3月中血糖情况,正常值hba1c6%,hba1为8%,糖尿病者常高于正常.
5.果糖胺测定血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/l(血浆中低0.3mmol/l),可反映近1～4周中血糖情况,与hba1c相平行,糖尿病者不论ⅰ型.ⅱ型均增高,尤以ⅰ型为高.
总之,糖尿病 的诊断可根病史.临床表现.辅以上述尿糖.血糖及ogtt而确定. 此外,尚须查明有否各种并发症与伴随症,并估计其病情轻重.类型.发展阶段与各主要脏器功能状态等,对本病 的治疗与预后很重要.
【治疗措施】
近年来虽对遗传问题.病毒感染.自身免疫与拮抗胰岛素 的激素等很多病因学上问题进行研究,但至今尚乏病因治疗措施,环孢霉素a(cyclosporina)仅对少数早期ⅰ型病例有效,胰岛移植及胰腺移植仅初见成效,人工胰脏(胰岛素泵),虽能较好控制代谢,但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据. 因此,临床上对于患者 的治疗目 的着重于严格控代谢紊,尤其是 高血糖症,纠正肥胖与高血压等并存症,促进β细胞功能恢复,保证正常生长发育与妊娠过程,防治并发症,提高生活质量.
自从93年美国多中心糖尿病控制与并发症临床研究(dcct)结果发表以来,严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%～70%,已为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑.
具体防治措施比如下:
( 一)宣传教育由于约有半数以上 的早期患者并无症状或者症状轻微,常不能及时确诊与得到防治,因而要大力开展糖尿病宣传教育,让已确诊 的患者解糖尿病并逐渐熟悉饮食,运动,用药与尿糖.血糖监测等基本措施 的综合治疗原则,配合医务人员提高控制质量;让>50岁 的对象,尤其是 前述高危对象,平均每年做 一次餐后2小时 的血糖筛选检查,使无症状 的患者尽多尽早得到确诊与防治.
教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗 的重要意义,尿糖与血糖仪检测方法,必须注意胰岛素治疗者,还应学会无菌注射法,低血糖反应及初步处理等.
教育活动可采用开学习班,座谈会,观看幻灯片,录像带,科技电影或者甚而个别谈心.
(二)饮食治疗适当节制饮食可减轻β细胞负担,对于年长.体胖而无症状或者少症状 的轻型病例,尤其是 血浆胰岛素空腹时及餐后不低者,往往为治疗本病 的主要疗法. 对于重症或者幼年型(ⅰ型).或者脆性型病者,除药物治疗外,更宜严格控制饮食. 饮食中必须含有足够营养料及适当 的糖.蛋白质与脂肪 的分配比例. 根据患者具体需要与生活习惯等估计比如下:
1.按病人年龄.性别.身高从表2得出标准体重.
表2男性理想体重(kg)
年龄
(岁)
身高(cm)
140
144
148
152
156
160
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44
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58
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27
48
49
50
51
53
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51
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56
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63
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49
50
51
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33
50
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52
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64
67
35
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66
69
69
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表2续女性理想体重(kg)
年龄
(岁)
身高(cm)
140
144
148
152
156
160
164
168
172
176
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44
45
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43
44
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或者应用简单公式算出标准体:
标准体重(kg)=身高(cm)-105
2.根据标准体重及工作性质,估计平均每日所需总热量:休息者平均每日平均每公斤体重给予热量0.1～0.13mj(25～30kcal).轻体力劳动者0.13～0.15mj(30～35kcal).中度体力劳动者0.15～0.17mj(35～40kcal).重度体力劳动者0.17mj(40kcal)以上. 儿童(0～4岁,平均每日平均每公斤体重0.2mj(50kcal).孕妇.乳母.营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加,肥胖者酌减(可减至平均每日5mj(12百kcal)以mw),使病人体重下降到正常标准5%以下,常可使本病得到满意控制.
3.食物中糖.蛋白质.脂肪分配比例(按热量计)
⑴蛋白质按成人平均每日平均每公斤标准体重0.8～1.2g(平均1.0g)计算,约占总热量 的15%～20%. 孕妇.乳母.营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右,视需要而定.
⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪 的热量,脂肪量可根据体征.血脂高低及饮食习惯等需要而定,约平均每日平均每kg标准体重0.6～1.0g,占总热量 的30%～35%以下. 其余为糖类,占总热量 的50%～65%. 按我国人民生活习惯,常用 的主食量(碳水化合物)250～4百g/d,糖尿病人可进食2百～350g或者更多,脂肪量约为40～60g. 比如肥胖病人,尤其有血脂蛋白过高者,或者有冠心病等动脉粥样硬化者,脂肪摄入量宜适当控制于总热量 的30%以下. 比如血胆固醇过高或者为高脂蛋白血症ⅱ型,平均每日胆固醇摄入量应低于3百mg,比如甘油三酯过高或者为高脂蛋白血症ⅳ型者则宜限总热量及糖与脂肪摄入量. 比如有乳糜微粒血症者(第ⅴ.ⅰ型)亦宜限制总热量及脂肪摄入量. 使体重缓慢下降到正常标准5%上下. 所用脂肪以不饱与脂肪酸为宜. 完全休息 的病人第d主食2百～250g(米饭或者面食).轻体力劳动者250～3百g,中体力劳动者3百～4百g,重体力劳动者4百～5百g以上.
4.热量分布三餐热量分布大概为1/5.2/5.2/5,或者分成四餐,1/7.2/7.2/7.2/7,可按病人生活习惯及病情控制情况调整,比如用药后有饥饿感或者濒于发生低血糖者可按病情稍进食或者减少药量.
5.随访时调整[在]长期疗程中宜根据尿糖.血糖.hba1c.体重及症状等控制具体病情随访观察疗效,且按具体情况调节饮食量. 肥胖者经限制进食最后体重渐下降,组织对胰岛素 的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降,故对于肥胖 的ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法,常常不需药物治疗便可控制血糖. 消瘦病人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量.
6.粗纤维饮食可减慢糖等吸收,减低血糖血脂等. 国外采用guar.果胶(pectin)等,国内试用海生植物.玉米梗叶等,初见成效. 且可通便,减轻便秘等. 常用食物主要成分表见表3.
表3常用食物主要成分表
食物
醣(g/1百g)
蛋白质(g/1百g)
脂肪(g/1百g)
中白灿米
77
7.8
1.2
中白粳米
78
6.7
0.9
小米
77
9.7
1.7
精白小麦粉
78
7.2
1.3
小麦粉(富强粉)
75
9.4
1.3
小麦粉(标准粉)
74
9.9
1.8
麦麸
56
13.9
1.2
秫米(高粱米)
77
8.2
2.2
玉蜀黍
73
8.5
4.3
米饭(标准米)
27
2.8
0.5
面条
57
7.4
1.4
馒头(八 一粉)
49
6.1
0.2
麦片
68
14.0
7.0
小米粥
7
0.9
0.2
黄豆
25
36.3
18.4
蚕豆
48
29.4
1.8
豆腐
3
4.7
1.3
豆腐干
7
18.8
7.6
豆浆
4
6.8
0.8
黄豆芽
7
11.5
2.0
绿豆芽
4
3.2
0.1
发芽蚕豆
19
13.0
0.8
粉皮(干)
88
0.6
0.2
粉条
85.0
0.3
0
鲜青豆
7.0
13.6
5.7
甜薯
29.0
2.3
0.2
马铃薯
16.0
1.9
0.7
芋头
17.0
2.2
0.1
白萝卜
6.0
0.6
0
洋葱头
8.0
1.8
0
菜类
2～4
2.0
0.1～0.3
瓜类
2～6
0.4～1.5
0.1～0.3
花生(生)
22
26.2
39.2
瘦猪肉
1.1
16.7
28.8
瘦牛肉
1.7
20.2
6.2
瘦羊肉
0.5
17.3
13.6
鸡
0
23.3
1.2
鸭
0.1
16.5
7.5
鸡蛋
0.5
14.8
11.6
大黄鱼(鲜)
1
17.6
0.8
带鱼
1
18.1
7.1
河鱼类
1～0.1
13.0～19.5
1.1～5.2
河虾
0
17.5
0.6
牛奶
6
3.1
3.5
猪肝
3
20.1
4.0
猪血
0.1
1.3
0.2
(摘自1963年中国医学科学院营养卫生研究所编«食物成分表»)
(三)运动锻炼参加适当 的文娱活动.体育运动与体力劳动,可促进糖 的利用.减轻胰岛负担,为本病有效疗法之 一. 除非病人有酮症酸中毒.活动性肺结核.严重心血管病等并发症,否则糖尿病患者不必过多休息. 对ⅱ型肥胖病人,尤宜鼓励运动与适当体力劳动. 但须避免过度疲劳与神经紧张 的体育比赛,以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等,引起糖原分解与糖异生,导致血糖升高.
经医师鉴定,可以进行运动锻炼 的患者平均每周至少锻炼5～6次,平均每次约半小时左右,锻炼时合适 的心率平均每分钟约为170减去年龄 的余数. 锻炼后应有舒畅 的感觉.
(四)药物治疗
口服抗糖尿病药物
近年来有迅速 的发展,从原有磺酰脲类(sulfonylurea)及双胍类(biguanide)外,已有第3类α-葡糖苷酶抑制剂(α-glucosidaseinhibitor)供临床应用,第4类胰岛素增敏剂(insulinsensitizer)不久也将引入国内. 至于第5类胰升糖素抑制剂(insulinantagonistinhibitor)与第6类糖异生作用抑制剂(gluconeogenesisinhibitor)则尚[在]实验与小量临床试用阶段,本节从略.
[在]上述抗糖尿病药物中,磺酰脲类药系降糖药,可以引起低血糖反应,而双胍类与α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应,被称为抗高血糖药物.
1.磺酰脲类此组药物有多种. 第 一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲(tolrutamided860),氯磺丙脲(chlorpropamide)因其对肝脏 的毒副反应与长效,容易发生低血糖而不宜选用,醋磺已脲(acetohexamide)与安拉磺脲(tolazamide)等[在]国内也少用. 第二代药物有格列本脲(glibenclamide,优降糖.格列齐特(gliclazide,甲磺吡脲,达美康).格列吡嗪(glipizide,吡磺环已脲,美吡达或者优哒灵).格列波脲(glibornuride).格列喹酮(gliquidone,糖适平)等药,其剂量与作用时间见表4. 目前国内较多选用达美康,美吡达与优降糖等第二代药物. 糖适平 的代谢产物主要自胆汁排泄,仅5%左右自肾脏排泄,故与其他磺酰脲类药物不同,也可用于合并轻度肾功能不全患者,但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用. 第 一代药物中 的d-860目前仍常采用.
表4常用口服抗糖尿病药分类及特性
药名
平均每片重量
(mg)
剂量范围
(mg/d)
药效时间
(h)
服药将数平均每日
作用时间(h)
开始
最强
持续
磺酰脲类
第 一代
甲苯磺丁脲(d-860)
5百
5百～3千
6～8
2～3
0.5
4～6
6～12
醋磺已脲
5百
5百～15百
4～11
1～2
1～2
3
12～18
妥拉脲
250
1百～1千
7
1～2
4～6
4～8
12～14
第二代
格列本脲(优降糖)
2.5
5
2.5～20
10～15
1～2
0.5
2～6
16～24
格列齐特(达美康)
80
80～240
12
1～2
5
12～24
格列吡嗪(美吡达或者优哒灵)
5
2.5～30
3～6
1～2
1
1.5～2
12～24
格列喹酮(糖适平)
30
30～180
1～2
8
双胍类
苯乙福明(降糖灵)
25
50
25～1百
6～7
1～3
甲福明(二甲双胍)
250
5百～2千
5～6
2～3
2
3～4
α葡萄苷酶抑制剂
阿卡波糖(拜糖平)
50
1百～3百
2～3
[在]本类药物中优降糖作用快而强,降糖作用约为d-860 的5百～1千倍,且其刺激胰岛素分泌作用较持续,临床上较易引致低血糖反应,虽停药后仍可断续出现,应引起注意,尤其[在]老年患者. d-860,达美康,美吡达与糖适平降糖作用较温与,达美康对微血管病变当有 一定作用,均适用于老年患者. 磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始,于早餐前1/2小时服用,根据血糖,参照尿糖,需要时平均每周增加剂量 一次,可改为平均每日2次,直至取得效果. [在]病情较重者也可从平均每日2次服药开始.
原来已取得满意结果,数年后又渐趋失效而又无其他原因可以解释者,称为继发治疗失效. 可以[在]原来用药 的基础上联合其他类型 的口服药,比如二甲双胍或者(与)拜糖平,或者联合小剂量胰岛素治疗,以扬长补短,再次取得疗效.
磺酰脲类 的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分:
⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素,证据是 :①切胰动物及ⅰ型病者服此组药无效;②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升;③服药后β细胞中颗粒明显减少,且与胰岛素分泌量成正比;④此组药能刺激β细胞增生. 磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对k+逸出有抑制作用而加强去极化,从而促进ca2+经其ca2+通道而入细胞内,经camp激活磷化作用而促进已合成 的胰岛素释放(exocytosis). 对胰岛素释放第二时相无作用.
⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖 的利用:实际与临床研究均提示磺酰脲类可改善ⅱ型糖尿病患者 的胰岛素受体及(或者受体后缺陷),从而增强靶组织细胞对胰岛素 的敏感性.
类 的主要适应证是 单用饮食治疗与适当运动锻炼仍不能获得良好控制 的ⅱ型糖尿病患者;或者平均每日胰岛素需要量[在]30单位以下者;对胰岛素不敏感 的患者可试联合类药物. ⅰ型患者以及合并严重感染,进行大手术或者伴有肝肾功能不全 的患者均不适用,糖适平对轻度肾功能不全患者可以[在]密切观察下试用. 糖尿病合并妊娠者也不适用.
某些药物因减弱葡萄糖异生,或者降低与血浆蛋白结合与改变其[在]肝.肾中代谢,可增强 的降糖效应,比如水杨酸制剂,磺胺药,氨基比林,利血平,β-肾上腺素能阻滞剂等. 另 一些药物因抑制胰岛素释放或者拮抗后者 的作用等,可降低 的降糖作用.
[在]应用药物时,应注意其毒副反应,包括低血糖反应以及消化系统.造血系统.皮肤与其他方面 的副反应. 饮食不配合,运动过量,药物剂量过大易诱发低血糖反应,尤其多见于老年患者,并可能[在]停药后仍反复发生低血糖,持续1～2天. 消化系统副作用有消化不良,恶心,胆汁郁积黄疸与肝功能损害. 造血系统以白细胞减少相对较多见,少数有粒细胞缺乏,再生障碍贫血,血小板减少等. 皮肤表现有搔痒与皮疹等过敏性反应. 以上副作用虽属少见, 一旦发生应认真处理,停药或者作相应治疗.
2.双胍类临床应用者有苯乙福明(phenformin)与甲福明(metaformin)二种,见表4. 由于化学结构 的特性,苯乙福明 的毒副反应明显大于甲福明,有效剂量与副反应剂量甚接近,常有较明显 的消化道症状,比如厌食.恶心.呕吐.腹泻等,甚而可发生严重 的乳酸性酸中毒,尤其[在]肝.肾与心.肺功能减退 的患者中,故而临床上现已少用,[在]某些欧洲国家中甚而被禁用. 甲福明 的副反应明显低于苯乙福明,只要严格掌握其适应证与禁忌证,注意剂量不要过大,发生乳酸性酸中毒 的机会极少,仅有胃部不适.厌食.腹泻与皮疹,采用餐后或者进餐中间服药可以减轻消化道副反应,因而近年来又重被接受,广泛用于临床获得良好效果.
双胍类适应证:轻型,尤其是 肥胖型ⅱ型糖尿病,经饮食与运动疗效,效果不满意者;需减肥 的患者可列为首选药物;用类药物,效果不理想者,可联用本类药物;ⅰ患者者[在]用胰岛素治疗过程中,血糖波动大 的患者;对igt 的对象可用以防止其发展成糖尿病.
禁忌证有:凡ⅰ型必须用胰岛素治疗者,特别有酮症.重症感染.创伤.高热.手术.妊娠晚期及分娩期. 慢性胃肠病.慢性腹泻.消瘦.营养不良等情况者不宜用双胍类;凡有肝肾功能濒于衰竭.心肺功能衰竭.心肌梗塞.失水失血等低血容量性休克.酒精中毒者不宜用此组药物,以免诱发乳酸性酸中毒.
双胍类 的作用机理对正常人并无降血糖作用,故单独应用不会引起低血糖反应;双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用,故不引起高胰岛素血症;促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖,加速无氧糖酵解;可能有促进受体后效应与葡萄糖运载体 的作用;可能有抑制葡萄糖异生作用与延缓糖[在]肠道 的吸收;[在]减轻体重 的作用.
3.α-葡糖苷酶抑制剂主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内 的α-葡糖苷酶,延迟蔗糖. 糊精,麦芽糖等多糖分解为单糖并[在]肠道 的吸收,因此主要降低餐后高血糖与缓解高胰岛素血症. 本类药物类被应用者为阿卡波糖(acarbose,拜糖平)与miglitol等,目前常用者为拜糖平(见表1). 本药经国内试用适用于轻.中度ⅱ型糖尿病,可单独应用,[在]较重度者中可与其他口服药或者胰岛素联合使用;[在]糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理. 临床应用时注意自小剂量开始,比如50mg2～3次/d,以后渐增至1百mg三次/d,可以减轻副反应;服药时要与第 一口食物同时摄入,才能发挥效果.
本类药物主要副反应为胀气,鼓肠与轻泻,小剂量开始用药可减轻,用药中且可适应.
原来已有胃肠道疾病与合并妊娠 的糖尿病患者不宜应用本药.
口服药中 的胰岛素增敏剂,比如troglitazone(cso45),国外已有临床报道,对胰岛素抵抗 的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗与改善糖耐量. 剂量为2百mg二次/d.
胰岛素
胰岛素可防治急性并发症.纠正代谢紊乱.提高抵抗力.防止各种感染.改善营养.促进小儿生长等;比如采用胰岛素强化治疗,严格控制高血糖症,对[在]微血管与大血管基础上发生 的多种慢性并发症也有肯定 的防治效果,比如前述dcct结果.
1.适应证凡ⅰ型病者尤其是 青少年.儿童.消瘦或者营养不良者依赖胰岛素为生, 一旦停用或者中断,势必发生酮症威胁生命,故必须长期终身替补充;但ⅱ型或者lada患者当饮食及口服降糖药不能控制时,亦须长期补充胰岛素,以期较好控制症状及高血糖等. ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量.甚而恢复口服药与饮食治疗. 采用胰岛素时必须严格控制进食量,以免发生肥胖,甚而对胰岛素产生抵抗性;与营养不良有关 的糖尿病,即ⅲ型;糖尿病伴酮症酸中毒.非酮症性高渗昏迷.乳酸性酸中毒.重症感染.高热及消耗性疾病.急性应激状态比如心肌梗塞等;兼有外科病将行大手术前后,即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素(或者暂改用),以期防止酮症等并发症;妊娠期糖尿病或者糖尿病病人妊娠及分娩前阶段与分娩期以采用适量胰岛素为妥,不宜用降血糖药物;继发性糖尿病,特别是 垂体性糖尿病.胰源性糖尿病;糖尿病病人伴严重肝病(比如肝硬化.肝炎).肾脏病伴肾功能衰竭,伴多数慢性并发症者(比如眼底及肾脏病变.神经病变.脂肪肝.下肢坏疽等)与其他内分泌病.
2.胰岛素制剂分类根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类,比如表5所示. 其中快效者包括正规胰岛素.锌结晶胰岛素.半慢胰岛素锌悬液,三者可经皮下.肌肉或者静脉注射;但中效及长效者均不可静脉注射,仅可经皮下或者肌肉注射. 正规胰岛素(ri).锌结晶胰岛素(czi)及珠蛋白胰岛素 的ph为3.0～3.8,其余为7.2,故与长效鱼精蛋白锌(pzi)或者中效nph联合应用时由于ph不同混合后必须迅速使用,不可久留. nph为ri2份及pzi1份 的混合剂,为适应病情需要,可将各种短效制剂比如长效或者中效制剂配合成各种联合制剂,比如将ri或者czi与pzi混合后,由于pzi中多余 的鱼精蛋白可吸附 一部分ri或者czi,转化为长效或者中效类,故ri与pzi之比为1∶1时则其作用近似pzi;比如pi与pzi之比为2∶1,则其作用为nph;比如超过2∶1,则其作用类似czi+nph. czi与pzi 的混合剂可成任何比例,视病情需要而灵活掌握. czi可与任何慢或者中效胰岛素混合成各种不同比例,但混合后不可久留. 此种混合剂仅可给皮下或者肌注,不可静脉注射. 为减少过敏反应,近年来已有高纯度 的单峰纯制剂与极高纯度 的单组分(monocomponent)制剂,胰岛素来源自牛与猪胰岛素,通过半人工合成或者遗传工程技术发展为人胰岛素,且已制成ph[在]7.3左右 的中性制剂. 目前临床应用 的进口胰岛素中,actrapidhm(诺与灵r)即系快效 的人胰岛素;protaphane与monotardhm(诺与灵n)系中效 的人胰岛素;mixtard30hm(诺与灵30r)系30%短效与70%中效人胰岛素 的预混制剂,以免除临时配制 的麻烦.
表5各种胰岛素作用时间
作用类别
胰岛素类型
注射途径
胰岛素注射后作用时间(h)
注射时间
开始
最强
持续
快(短)
正规胰岛素(regularinsulin,ri)
皮下静脉
½～1
即刻
2～4
½
6～8
2
餐前1/2h,3～4次/d酮症酸中毒
锌结晶胰岛素(crystallinezincinsulin,czi)
皮下静脉
½～1
即刻
4～6
½
6～8
2
餐前1/2h,3～4次/d酮症酸中毒
半慢胰岛素锌悬液(semilenteinsulin)
皮下静脉
即刻
2～6
12～16
餐前1/2h,3～4次/d
中效
慢胰岛素锌悬液(lenteinsulin)
皮下
2
6～12
18～24
早餐或者加晚餐前1h,1～2次/d
2∶1胰岛素混合剂(正规胰岛素2,鱼精蛋白锌胰岛素1)
皮下
4
12～16
24～36
同上
中性鱼精蛋白锌胰岛素(nph)
皮下
3～4
8～12
18～24
同上
慢(长)
特慢胰岛素锌悬液(ultralenteinsulin)
皮下
16～18
30～36
早餐或者晚餐前1h,1次/d
鱼精蛋白锌胰岛素(protaminezincinsulin,pzi)
皮下
3～4
14～20
24～36
同上
注:1.nph系neutralprotaminehagedorn之简称,平均每1百单位胰岛素中有0.3～0.6mg鱼精蛋白及0.016～0.04mg锌.
2.慢胰岛素锌悬液中含有30%半慢及70%特慢胰岛素锌悬液.
3.表中时间,仅供参照,因为胰岛素吸收.降解等受很多因素影响.
3.胰岛素制剂选择及使用原则与治疗方案选择合适 的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑,使能迅速而持久地消除血糖过高.糖尿.酮尿等代谢紊乱,避免低血糖反应,促进机体利用糖类,保证营养;使血糖.血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内,即除维持血糖与胰岛素于基础水平外,尚有餐后 的高峰值,也不宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症. 一般原则比如下:①急需胰岛素治疗者用短效类,比如糖尿病中酮症等各种急性并发症.急性感染.大手术前后.分娩前期及分娩期等. ⅰ型或者ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为摸索剂量与治疗方案,应采用短效类于餐前1/2小时注射,平均每日3～4次,剂量视病情轻重.尿糖.血糖而定, 一般用皮下或者肌肉注射法,以模仿餐后胰岛素释放所致 的血浆峰值. ②可采用长效制剂于早餐前注射或者中效剂于晚10时睡前注射(同时进宵夜)以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖(黎明现象)较好控制. ③为减少注射次数可改用pzi及ri或者nph与czi混合剂,平均每日早晚餐前两次,此种混合剂中短效与长(中)效者 的比值可灵活掌握,视血糖.尿糖控制需要而定. [在]制备混合剂时为避免鱼精蛋白锌进入ri瓶内,应先抽取ri,然后pzi. ④比如病情严重伴循环衰竭.皮下吸收不良者或者有抗药性需极大剂量时,常使用正规胰岛素或者czi静脉滴注,⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%～30%左右. ⑥ⅰ型中血糖波动大不易控制者或者ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗.
4.胰岛素剂量必须个别化. 由于影响剂量 的因素很复杂,因此不能简化为公式计算. 影响因素有①进食量;②体力活动.运动,多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量;③精神情绪紧张状态使需要量增高;④胰岛素制剂,牛与猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体,有抗体时剂量常须加大;⑤很多药物有协同降血糖作用或者拮抗性升糖作用可影响剂量;⑥胰岛素保管情况,夏季高温季节须4～10℃冷藏;⑦各种并发症.比如有高热.酮症酸中毒.化脓性感染.各种应激状态时受体亲与力下降,剂量须加大;⑧肥胖及体重,脂肪细胞等受体数与亲与力常与血浆胰岛素成反比,肥胖者较不敏感剂量往往偏大,消瘦者较敏感,剂量偏小;⑨其他内分泌病与妊娠,有腺脑垂体.肾上腺.甲状腺功能亢进者常须增加,妊娠末三个月时也常增加;⑩肝肾功能状态,胰岛素主要[在]肝肾中灭能降低,当肝肾功能衰竭时,灭能减弱,理论上胰岛素需要量可减少,但有时伴抵抗性而被抵消.
凡符合胰岛素应用适应证 的ⅰ型与ⅱ型患者,应[在]饮食治疗 的基础上使用胰岛素. 对ⅱ型糖尿病患者,可先选用中效胰岛素,平均每天早餐前皮下注射 一次,初剂量0.2～0.3u/kg体重,或者用速效与中效(1∶2)混合使用或者monotard30hm予混制剂. 根据尿糖与血糖测定结果,平均每隔5～6d参照前1～2d 的剂量进行调节,直至取得满意控制. 比如早晨空腹血糖偏高,可平均每天注射中效胰岛素二次,早餐前剂量占全日总量 的2/3,晚餐前剂量占1/3. 也可采用速效与中效(1∶2) 的混合剂晚期二次注射. 对ⅰ型糖尿病患者,比如仍未能满意控制病情时,可采用强化胰岛素治疗方案:①早餐前注射速效与中效胰岛素,晚餐前注射速效胰岛素,夜宵前注射中效胰岛素. ②早.午.晚餐前注射速效胰岛素,夜宵前注射中效胰岛素. ③早餐与晚餐前注射速效与长效胰岛素,午餐前注射速效胰岛素,比如3am有高血糖,则可[在]夜宵前加 一次速效胰岛素.
强化胰岛素治疗或者[在]ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应与低血糖后 的反应性高血糖(somogyi现象). 夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状 的低血糖反应与高血糖 的原因. 采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察,以便及时调整饮食与胰岛素剂量,严格控制高血糖,防止发生低血糖,以免因剂量过大发生肥胖.
胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注,模拟胰岛素持续基础分泌与进食时 的脉冲式释放,均可通过设置计算机程序来控制,使血糖较强化治疗更接近生理水平,对某些ⅰ型患者可以使用. 由于微型计算机 的工艺以及专用 的胰岛素制剂有待改进,[在]国内尚未广泛应用.
晚近,又有胰岛素注射笔进入临床应用,匹配专用 的胰岛素制剂,定量正确,注射方便,对老年患者与视力差 的患者尤为方便. ...
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老年人患牙病多，牙齿缺损者常见，有的老人因咀嚼功能不好而长年吃粥，也有少数讲究药膳的人用吃药粥作为对疾病的辅助不治疗。据观察，长期吃粥的老年人一般比较消瘦，原因是老年人的胃动力较差，如果吃粥的量过多，难以很快排空，会感到胃部不适；以同样体积的粥和米饭相比，粥所含的米粒少得多，如果长期吃粥，得到的总热量和营养物质不能......
