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医保病人沦为医院里 的二等公民?
9月1日,广州某三甲医院医教部 一位工作人员向市医保中心反映这样 一个事情:有 一位老年患者住院两个多月,院方认为其病情已符合出院条件,但病人家属却 一再执意不让其出院,认为医保报销费用还未超额,“赶都赶不走”,并表示:“定点医院之所以医保病人费用都超定额,是 因为很多这样 的病人存[在]. ” 【关注焦点:朱宝泉：增速相近 中印医药国际化之比较】
[在]“全民医保”成为改革大方向 的讨论中,这样 的说法似乎存[在]很大 的悖论. “没保”者看病难.看病贵,为何连“有保”者也遭此待遇? 【健康导读:北京四环医药科技股份有限】
根据记者 的解,这样 的情况并非孤立,而是 [在]全国普遍存[在]. 【扩展阅读:医药行业严管下酝酿重新“洗牌”】
然而病人却认为:“对于医院来讲,当然更愿意收自费病人或者病情较轻 的病人,医保病人因为医保部门进行 一系列 的费用控制, 一超支就让病人出院,病人得听任医院摆布——得重病 的医保病人[在]医院里感觉好像是 二等公民 一样. ”参保病人陈水平(化名)对记者说.
是 医院推诿还是 医疗浪费?
对于上述情况,广州市医保中心助理调研员何继明接受记者采访时表示,这是 目前我国实行第三方付费 的医保制度下出现 的 一种阶段性现象.
所谓第三方付费,是 指参保人将钱交与医保部门,医保部门与医院进行费用决算,医院负责给病人治病. 目前,医保部门与医院之间 的费用结算方式以平均定额结算方法为主.
以广州为例,市医保定点医院费用实行单元医疗费平均定额结算方法,主要是 住院次均医疗费平均定额结算,即医保中心参照前两年各医保定点医院住院病人出院人数总量与实际发生费用总额之比,计算出次均医疗费,以此为基础确定各医院当年医保病人次均医疗费 的定额标准,以期遏制定点医院医保费用 的过快增长.
各地医保部门多以历史数据为主要参照进行统计,以此确定平均定额值,但这 一数据有 一定 的局限性.
以广州为例,医保病人可以自由选择定点医院,这使医院难以预测新年度里病人人数.病种类别与病情程度,导致预定 的定额会与实际需求产生差异. 即使是 合理治疗产生 的合理费用,同样可能与预测有差异,因此导致预算与实际发生额很难吻合,调控难度较大.
一旦超额,医院就忧虑超支部分医保中心不予拨付,出现有 的医院不愿收医保病人或者将病人赶出院 的情况,何继明认为,这实际上是 医院对待医保费用控制 的 一种消极措施.
为防止此类情况,市医保中心[在]平均定额结算方式中还配合 一些灵活措施:像规定比如果医院医保病人次均医疗费实际发生额为平均定额 的90%到1百%时,按定额来结算.
但比如果医院实际发生费用超过定额,那么超出部分酌情支付.
另外,收治 的重病号.大病号超出定额4倍以上 的费用部分,单列结算,通过专家评审,对合理费用按项目予以支付,不合理则适当扣除.
广州 的做法并不是 全国通用版本,据悉,国内有些城市为保持医保基金总盘子 的平衡性,实行费用双限额制度,即限定年度医保病人次均费用 的同时,限定年度住院人数总量(比如上海). 这也有可能引起医院到后半段开始拒收医保病人 的消极现象.
医保费用超支
有医院认为,目前普遍存[在]参保病人消费不理性,同时存[在]“靠医保.吃医保” 的现象,有着“小病大治,无病保养” 的心理. 同时,医保中心[在]费用决算方面存[在]着诸多不合理 的情况,医保费用超支 的 一个重要原因就[在]于此.
广州市某三甲医院财务部主任接受记者采访时认为, 一个普遍存[在] 的现象是 ,参保病人总期望把最大可报销限额用完(广州为 一年25万元),希望医生提供好 的治疗服务与使用又好又贵 的药品,而对于由此产生 的超支费用,自己又不想承担.
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