摘要：风湿免疫专题在线精华
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在线时间：2005年7月14日
在线医生：杨莉
个人介绍：杨莉，女，副主任医师，风湿免疫科专家，硕士研究生导师，成都市中医药大学附属医院临床免疫科主任。1980年毕业于泸州医学院，1985年毕业于成都市中医药大学医学部研究班。从事风......
摘要：rds即为改变病情药。这是一组药物，它的共同特点是使用这类药物至出现临床疗效之间所需的时间比较长，短者数周，长者数月。一般认为可影响患者的异常免疫功能，改变其病情的进展，故此命名。......
化脓性脑膜炎 【概述】 化脓性脑膜炎（purulentmeningitis,简称化脑）,系由各种化脓菌感染引起 的脑膜炎症. 小儿,尤其是 婴幼儿常见. 自使用抗生素以来其病死率已由50%～90%降至10%以下,但仍是 小儿严重感染性疾病之 一. 其中脑膜炎双球菌引起者最多见,可以发生流行,临床表现有其特殊性,称流行性脑脊髓膜炎. 【关注焦点:
艾滋病的病原学】
【健康导读:
艾滋病毒如何从猴到人的 】 【诊断】 【扩展阅读:
艾滋病的发现与传播】
由于各种脑膜炎 的致病微生物.临床经过.治疗方法与预后各不相同,临床上首先要区别是 否为化脓性脑膜炎与确定细菌种类. 很多中枢神经系统感染 的临床表现与化脑相似,因而不可能仅从症状. 一般体诊来诊断化脑. 必须重视眼神.前囟紧张充（有些患儿因失水而前囟不饱满,但仍较紧张）,对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进 一步确诊. 只有[在]流脑流行季节,当患儿存[在]典型症状及瘀斑,临床诊断已经明确时,才可免除脑脊液检查. 遇有以下情况应考虑有化脑可能:①病儿有呼吸道或者其他感染比如上感.肺炎.中耳炎.乳突炎.骨髓炎.蜂窝组织炎或者败血症,同时伴有神经系统症状. ②有头皮.脊背中线 的孔窦畸形.头颅俐伤,同时伴有神经系统症状. ③婴儿不明原因 的持续发热,经 一般治疗无效. ④乳幼儿实效高热伴惊厥,而不能用 一般高热惊厥解释者. 新生儿早期脑膜炎病原菌刚刚开始侵入脑膜,脑脊液变化可能不明显,高度怀疑时应隔 一.二日后重复检查. 当患儿有剧烈头痛.频繁呕吐.惊厥.血压增高.视神经乳突水肿等颅内压增高表现时,决定腰穿应特别慎重,为防止发生脑疝可先滴注甘露醇1g/kg以减低颅内压. 半小时后选用带有内芯 的腰穿针穿刺后患儿需平卧休息2小时以上.
明确致病菌是 有效治疗 的合保证. 通过年龄.季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初步推测. 进 一步确诊必须依靠脑脊液涂片.细菌培养.对流免疫电泳等抗原检查法.
此病起病 一般较急,脑脊液外观微毛或者轻度浑浊,白细胞稍增多,但以后即以单核细胞为主,蛋白轻度增高,糖.氯化物正常. 应注意流行病学特点及临床特殊表现,以助鉴别. 某些病毒感染,脑脊液细胞总数可明显增高,且以多核白细胞为主,但其糖量 一般正常,脑脊液igm.乳酸氢酶及其同功酶（ldh4.ldh5）不增高可助鉴别.
起病多较缓慢,常先有1～2周全身不适前驱症状. 也有急骤起病者,尤其是 患粟性结核 的婴儿. 典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样,有时因蛋白含量过高而呈黄色. 白细胞数2百～3百×106/l,偶尔超过1千×106/l,单核细胞胞占70%～80%. 糖.氯化物均明显减低. 蛋白增高达1～3g/l,脑脊液留膜涂片可找到抗酸杆菌. 应仔细询问患者有无结核接触史,检查身体其他部位是 否存[在]结核病灶,进行结核菌素试验,[在]痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断.
其临床表现,病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,起病缓慢症状更为隐匿,病程更长,病情可起伏加重,确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜 的发亮园形菌体,[在]沙氏培养基上有新型隐球菌生长. 但 一般脑脓肿起病较缓慢,有时有限局症状,脑脊液压力增高明显,细胞数正常或者稍增加,蛋白略高. 当脑脓肿向蛛网膜下腔或者脑室破裂时,可引起典型化脑. 头颅b超.ct.核磁共振等检查,有助进 一步确诊. 其病程较长,经过更隐伏, 一般有颅高压征,且可有异常 的局部神经体征,常缺乏感染表现. 多依靠ct.核磁共振检查鉴别. 系急性感染及毒素所引起 的 一种脑部症状反应,多因脑水肿所致,而非病原体直接作用于中枢神经系统,故有别于中枢神经系统感染. 其临床特征为谵妄.抽搐.昏迷,可有脑膜刺激症状或者脑性瘫痪. 脑脊液仅压力增高,其他改变不明显. mollaret氏脑膜炎少见,以良性复发为其特征,详见肺炎球菌脑膜炎.
【治疗措施】
1.化脑预后好坏与是 否早期明确病原菌,选择恰当 的抗生素进行治疗密切相关. 经脑脊液检查初步确诊后,应尽快由静脉给予适当.足量 的抗生素,以杀菌药物为佳,并根据病情按计划完成全部疗程,不可减少药物剂量与改变给药方法. 始终不能明确病原菌者,多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素所致. 比如[在]流脑流行季节,年长儿童 一般应先考虑系脑膜炎双球菌所致,比如有瘀点.瘀斑则更可疑. 可先用青霉素.氨苄青霉素.磺胺治疗,再根据反应高速用药. 病原菌未确定 的散发病例,尤其婴幼儿,应先按病原未明 的化脑治疗,特明确病原菌之后,再更改药物. 目前多主张用三代头孢菌素,比如头孢三嗪噻肟.头孢氨噻肟或者二代头孢菌素比如头孢呋肟.
治疗效果满意时,体温多于3天左右下降,症状减轻,脑脊液细菌消失,细胞数明显减少,其它生化指标亦有相应好转,此时可继用原来药物治疗,二周后再复查脑脊液. 比如治疗反应欠佳,需及时腰穿复查,观察脑脊液改变,以确定所用药物是 否恰当,再酌情调整治疗方案.
鉴于化脑是 一严重中枢神经系统感染,其预后与治疗密切相关,故应严格掌握停药指征,即[在]完成疗程时症状消失.退热 一周以上,脑脊液细胞数数少于20×106/l,均为单核细胞,蛋白及糖量恢复正常（流脑停药指征见另章节）. 一般情况下,完全达到这些标准,少需8～10天,多则需1月以上,平均2～3周左右.
(1)病儿年龄对抗生不经选择有 一定 的指导意义,比如年长儿童患流感杆菌脑膜炎较少,新生儿化脑大多数是 肠道革兰氏阴性杆菌 的药物. 一般主张用 一般氨其糖类药物甙类青霉素,因庆大霉素.丁胺卡那霉素对肠道革兰氏阴性杆菌有效,而青霉素对链球菌.肺炎链球菌.脑膜炎双球菌均有效. 也可选用氨苄青霉素这 一广谱抗生素代替青霉素,耐药菌株可用按苄青霉素加头孢氨噻肟. 新生儿尤其未成熟儿 一般忌用氯霉素,因其肝.肾发育尚未成熟,对氯霉素 的代谢.排泄功能尚不健全,易引起中毒,表现为“灰婴综合征”,甚至休克死亡.
(2)保证药物[在]脑脊液中达到有效浓度:首先应选用易于透过血脑屏障 的药物,使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上. 并要注意给药方法及用药剂量. 氯霉素.磺胺嘧啶.静注甲氧苄氨嘧啶（tmp）能较好到达脑脊液,保持有效 的抗菌浓度,特别是 氯霉素也较多通过发炎 的脑膜. 脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常,因而继续进入脑脊液 的药量亦随之减少. 为保证治疗效果,需大剂量由静脉给药,直到疗程结束,不可中途减量及改变给药方法.
红霉素养.羧苄青霉素.万古霉素.1～2代头孢菌素.氨基糖酐类抗生素通过血脑屏障 的能力能较差.
(3)比如果选用 的药物能很好通过血脑屏障,原则上不需鞘内注射,以免出现不良反应及增加病儿痛苦庆大霉素.丁胺卡那霉素等药不易到达脑脊液,可采用鞘内或者脑室注射给药. 对延误诊治 的婴儿晚期化脑,脑脊液外观有脓块形成,或者细菌对抗生素耐药时,加用鞘内注射抗生素可提高治愈率. 根据抗生素[在]脑脊液中存留时间,平均每日或者隔日注射 一次, 一般连用3～5次,直到脑脊液转为清晰,细胞数明显下降,细菌消失. 对葡萄糖球菌或者少见细菌存[在],或者鞘注3～5次后脑脊液仍呈明显炎症改变时,则可延长鞘内注射时间,甚至可连续给7～10次. 进行鞘内注射时,药物必须稀释至 一定浓度,可用抽出之脑脊液或者生理盐水稀释,需注意注入液量应略少于放出之脑脊液量. 注射速度应缓慢.
(4)脑室内注药:由于存[在]血脑屏障及脑脊液单向循环,对并发脑室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射,药物很难进入脑室,脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度 的50倍,故近年有人主张脑室注药以提高疗效. 对颅内压明显增高及脑积水病儿,采用侧脑室穿刺注药,同时还可作控制性脑脊液引流减压.
2.除流脑外,过去[在]化脑诊断明确后多主张常规使用氢化可 的松.2～5日后改口服强 的松至10～20日,以期减少颅内炎症粘连,并认为肾上腺皮质激素对化脑虽无直接治疗作用,但使用后有利于退热及缓解颅内高压.感染中毒等症状,但严格 的对照观察无论[在]减少病死率或者后遗症,均未见明显效果.
3.对症处理某些症状可并发症能直接危及病儿生命,应及时处理.
(1)控制惊厥:频繁惊厥必须控制,以免发生脑缺氧及呼吸衰竭. 其中最常见 的原因是 颅内压增高与低钙. 除用脱水药降低颅压,常规补钙外,对症治疗采用安定.水合氯醛.副醛.苯巴比妥等药物抗惊厥,亦很必要.
（2）减低颅内压
（3）抢救休克及dic.
（4）确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注,可提高血钠5mmol/l,若仍不能纠正,可再给3～6ml/kg. 同时应限制入量,平均每日8百～9百ml/m2,给液成分与 一般维持液相同. 由于很多应用钠盐,必然增加钾与钙离子 的丢失,必须注意补充.
（5）很多液体积聚可使颅内压增高,除引起症状外,还可压迫损伤脑组织,影响远期预后;且积液发生与感染有关,有时液体本身即为脓性,比如不穿刺引流,很难自行吸收. 穿刺放液应根据以下情况处理:①颅骨透照度验阳性得,可行穿刺以确定积液性质. ②积液量不多,非脓性,蛋白含量不高,临床无颅压增高表现,治疗经过顺利者,不再穿刺,定期透照复查,大多数病儿[在]1～2个月内积液自行吸收. ～硬脑膜下积液有明显炎性改变时,可诊断为硬膜下积脓. 积液量较多,同时有颅内压增高症状;蛋白会计师高,色发黄,③硬膜下积脓时均应穿刺放液. 开始平均每日或者隔日穿刺1次. 平均每次放液量,平均每侧以少於30ml为宜,两侧总量 一般不超过60ml. 1～2周后酌情延长穿刺间隔时间,减少穿刺次数,直到症状消失. ④个别病儿虽经反复穿刺放液及长期观察,积液量仍不减少,颅内高压 的表现或者局灶性大脑功能受损 的症状与体征都不减轻,过去主张用手术摘除囊膜,以免脑组织受压,引起脑萎缩或者神经系统后遗症. 但近甘余年来未见有手术摘膜报导. 相反,个别多次放液不愈 的患儿,经保守观察数月,往往积液可自行吸收终至痊愈. ⑤有硬膜下积脓时,可进行局部冲洗,并注入适当抗生素（剂量参照鞘内注射药量）及地塞米松1mg/次.
4.病室应空气流通,温度适宜. 对急性期病儿需严密守抗观察,定期测呼吸.脉搏.血压.观察尿量.呼吸状况.瞳孔变化,以便早期发现休克及脑疝. 化脑病儿急性期入量应控制[在]1千～12百ml(m2·d),即正常生理需要量 的75%. 既要保证患儿入量,又要避免输液量过多加重脑水肿. 合并脱水者,应按损失量补充,否则影响脑灌注.
【发病机理】
细菌抵达脑膜可通过多种途径,比如外伤或者手术直接接种.淋巴或者血流播散等. 通常脑膜炎是 由菌血症发展而来. 细菌多由上呼吸道侵入,先[在]鼻咽部隐匿.繁殖,继而进入血流,直接抵达营养中枢神经系统 的血管,或者[在]该处形成局部血栓,并释放出细菌栓子到血液循环中. 由于小儿防御.免疫功能均较成人弱,病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脑. 婴幼儿 的皮肤.粘膜.肠胃道以及新生儿 的脐部也常是 感染侵入门户. 副鼻窦炎.中耳炎....
下一页 摘要：
ørf阳性不仅常见于类风湿关节炎，也常见于其它风湿免疫疾病和各种急慢性炎症。因此，不能简单地依据rf阳性就确诊患者为类风湿关节炎。
但如果已确诊类风湿关节炎，rf滴度高，显示患者的关节炎症更为严重，更容易导致关节破坏。
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